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行政复议申请书(格式）
（公民、法人、其他组织）
申请人：（姓名） ，性别： ，出生日期： ，身份证（或其他有效证件）号码： ，住所地（联系地址）： ，电话： 。
【申请人：（法人或者其他组织名称），住所地（联系地址）： 。
法定代表人（或主要负责人）： ，职务： ，电话： 。】
委托代理人：（姓名） ，性别： ，出生日期： ，身份证（或其他有效证件）号码： ，住所地（联系地址）： ，邮政编码： ，电话： 。
被申请人： （准确名称） ，住所： 。
行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为），请求撤销该具体行政行为（或确认该具体行政行为违法）（或请求重新作出......）。
事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下： 。
【行政复议请求（履职类）：确认被申请人未履行 法定职责违法，请求责令被申请人履行 法定职责。
事实和理由：申请人于 年 月 日通过 方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下： 。】
此致
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附件：1.行政复议申请书2份；
2. 被复议具体行政行为的证据材料；
3. 申请人身份证明材料复印件；
4. 其他有关材料。
申请人： （签名、捺印）
【法人或其他组织：盖单位章、法人签字】
年 月 日